Pharmacovigilance
en médecine générale

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Dans le secteur ambulatoire et libéral, chaque médecin généraliste, individuellement, doit entrer en contact avec le Centre Régional de PharmacoVigilance (CRPV) pour déclarer un effet indésirable ou avoir une information sur un médicament.

L’URML Normandie et les CRPV de Normandie vous proposent une interface simplifiée pour vous permettre de déclarer plus facilement les effets indésirables que vous rencontrez dans votre pratique quotidienne en médecine générale.

Par ailleurs, si vous avez des questions ou des suggestions, vous pouvez contacter directement le CRPV Caen (départements 14, 50 et 61) ou le CRPV de Rouen (départements 27, 76) :

Contacter le CRPV de Caen

Contacter le CRPV de Rouen

En espérant que cette nouvelle déclaration simplifiée réponde à vos attentes.

Déclaration simplifiée :

Médecin correspondant

Vous êtes * : Médecin généralisteInterne médecine générale

Nom et prénom *

Lieu d'exercice (ville et code postal)*

Département d'exercice *

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Patient

Nom (3 premières lettres)*

Prénom (1ère lettre)*

Sexe * : FM

Age ou date de naissance *

Médicament et effet indésirable

Effet indésirable *

Date de l'effet indésirable *

Traitement suspecté (+/- posologie)*

Pharmacie ayant délivré l’ordonnance

(afin de récupérer le traitement habituel du patient)

Nom de la pharmacie *

Lieu d'exercice (ville et code postal)*

Pièce(s) jointe(s)

Si vous souhaitez joindre des documents en rapport avec ce cas (photos en cas d’éruption cutanée, compte rendu d’hospitalisation, ordonnance de traitement, etc.). Poids maximum des fichiers : 2Mo. Types de fichiers acceptés : doc, pdf, jpg.

Informations complémentaires

Si vous souhaitez ajouter des informations en votre possession et intéressant ce cas (antécédents du patient, âge, posologie du traitement, traitement habituel, etc.)

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