Parcours patient / Prise en charge

Le PIMS est une complication rare mais sévère de l’infection à SARS-CoV-2 qui nécessite une prise en charge hospitalière rapide et adaptée.

Algorithme – Aide à la définition des indications de la PCR-Sars-CoV-2 chez les enfants

Afin de clarifier la prise en charge actuelle des jeunes enfants malades en collectivité (crèches, écoles maternelles et élémentaires), les pédiatres (infectiologues, urgentistes, généralistes et ambulatoires) proposent un algorithme dont l’objectif est d’aider à définir les indications de la PCR-Sars-CoV-2.

Cet algorithme, en deux parties, peut être utilisé, lors de la mise en évidence de symptômes chez l’enfant, pour orienter et guider :

• en premier lieu, les parents et les personnels des collectivités afin de reconnaître les signes d’appel d’infection qui devront impliquer une consultation médicale ;
• mais aussi, les médecins qui effectueront cette évaluation médicale et devront décider de la nécessité ou non d’un dépistage PCR, en parallèle à leur prise en charge diagnostique et thérapeutique, qui ne doit pas être altérée dans ce contexte particulier.

Les éléments de raisonnement soutenant cette proposition d’algorithme sont les suivants :

• La prise de température pose chez le jeune enfant, la question de la sensibilité et de la spécificité des méthodes à infrarouge ou auriculaire ainsi que celle de la définition de la fièvre.
• Le seuil de définition de la fièvre communément admis, est 38°C. En cas de fièvre peu élevée (température inférieure à 38,2°C), une confirmation s’impose chez le jeune enfant, par une deuxième prise de température (avant toute prise de paracétamol) par une méthode plus fiable et après l’avoir découvert.
• Si une fièvre > 38°C est constatée et ainsi confirmée, un examen médical s’avère indispensable dans tous les cas.
• La rareté observée des cas COVID-19 chez l’enfant et la probable faible transmission des enfants vers la communauté laissent à penser que la stratégie de dépistage et d’identification des clusters, appliquée aux enfants en collectivité, sera peu productive au regard de celle appliquée chez les adultes.
• L’existence d’un cas de COVID-19 dans l’entourage d’un enfant, simultanément ou dans les semaines précédentes, augmente fortement le risque de positivité de sa PCR COVID-19 , qu’il soit malade ou non, mais sans préjuger d’une corrélation entre les symptômes éventuellement observés et une infection par le SARS-CoV-2.
• Il n’y a pas de tableau clinique évocateur de COVID-19 chez le jeune enfant. Les rares syndromes inflammatoires (cas de myocardites et de syndromes de Kawasaki atypiques), survenant à distance de l’infection, ne pourront pas être utiles au dépistage des « clusters ». Dans ces situations, la sérologie est certainement plus performante que la PCR.
• Une difficulté persiste toutefois quant aux pathologies respiratoires et digestives fébriles, en attendant plus de données. A l’heure actuelle, il peut être intéressant de tester « largement » les enfants par PCR, tout en sachant que cette stratégie pourra être remise en question en fonction de l’évolution de l’épidémie nationalement et localement mais aussi des résultats des enquêtes à venir qui devraient en évaluer l’efficacité.
• Durant les périodes de faible circulation virale, le risque qu’une maladie d’apparence commune chez l’enfant soit une manifestation du COVID-19 est très faible (moins de 2 % sur les dernières données dont nous disposons) au profit des agents infectieux habituels transmissibles ou non, saisonniers ou non.
• La démarche d’identification par PCR des enfants atteints de COVID-19 ne dispense pas de rechercher les pathologies infectieuses communes, a priori plus fréquentes qu’une infection à COVID-19 dans le contexte actuel, et donc de conserver notre regard de cliniciens de terrain.
• La technique actuelle de prélèvement profond par écouvillonnage nasopharyngé est délicate et difficile chez les enfants, et constitue donc un handicap sérieux pour le dépistage en milieu communautaire, d’autant plus que les épisodes infectieux sont fréquents chez eux. Elle mériterait d’être comparée à la technique de prélèvement salivaire qui pourrait être au moins aussi sensible et plus facilement « renouvelable » chez les jeunes enfants.

LIGNES DIRECTRICES POUR LA PRISE EN CHARGE EN VILLE DES PATIENTS ATTEINTS DE COVID-19 EN PHASE DE DECONFINEMENT

• Annexe 3 : Dispositif d’orientation des patients sans médecin traitant ou dont le médecin traitant n’est pas disponible
• Annexe 4 : Suivi des patients COVID-19 par un infirmier (IDE) à domicile en phase épidémique

• Annexe 6 : Délivrance des avis d’arrêt de travail et versement des indemnités journalières dans le cadre du COVID-19
• Annexe 7 : Connaissance du SARS-CoV-2
• Annexe 8 : Consignes à destination des patients pour affichage en salle d’attente

Source : Ministère de la Solidarité et de la Santé

De manière générale, pour un patient présentant des symptômes (toux, fièvre) qui font penser au Covid-19 (fièvre, toux…), ce dernier doit :

• rester à domicile,
• éviter les contacts,
• appeler son médecin traitant avant de se rendre à son cabinet

Il est recommandé aux médecins de réaliser le diagnostic par téléconsultation afin de limiter toute contamination (lien vers TELEMEDECINE).

Le patient doit appeler le SAMU-Centre 15 si les symptômes s’aggravent rapidement avec des difficultés respiratoires et signes d’étouffement.

La demande de consultation

Les patients sont donc désormais invités, en cas de symptômes évocateurs du Covid-19 :

• En l’absence de signes de gravité : contacter leur médecin traitant. A défaut, les permanences de soin ou les solutions de télémédecine sont utilisables. Après contact médical, les solutions de téléconsultations doivent être favorisés, selon les situations.
• En cas de signes de gravité (malaise, difficultés respiratoires) : appel du SAMU-centre 15

Il convient toujours de ne pas orienter les patients vers les structures d’accueil des urgences afin d’éviter le contact avec d’autres patients.

Prise en charge à domicile et isolement

Les patients et atteints de COVID-19, en l’absence de critères d’hospitalisation, sont pris en charge à domicile et y sont isolés de manière stricte. Un arrêt de travail sur libre appréciation médicale leur est prescrit. Toutefois, en cas de forte suspicion de COVID-19, la durée préconisée est de 14 jours.

Le traitement est symptomatique, accompagné de conseils d’hygiène et de surveillance. Les AINS et corticoïdes sont proscrits.

Les modalités du suivi sont décidées sur appréciation médicale :

•  Une auto-surveillance simple des symptômes, sans programmation ultérieure de consultation.
•  Un suivi médical (téléconsultation à privilégier, à défaut physique) entre J6 et J8 pour surveillance.
•  Un suivi renforcé à domicile par IDE pour sujets à risques ne pouvant assumer une auto-surveillance.
•  Une HAD pour surveillance renforcée, chez les patients > 70 ans avec risques de complication ou complexité psychosociale.

Les critères suivants pour la population générale permettant la levée de l’isolement strict :

 Cas général : au moins 8 jours à partir du début des symptômes + disparition de la fièvre vérifiée par une température rectale inférieure à 37,8°C (mesurée avec un thermomètre 2 fois par jour et en l’absence de prise d’antipyrétique dans les 12h précedentes) ET au moins 48h après la disparition d’une éventuelle dyspnée (fréquence respiratoire inférieure à 22/min au repos).

 Pour les personnes immunodéprimées : au moins 10 jours à partir du début des symptômes et critères identiques à ceux de la population générale. Port d’un masque chirurgical de type II pendant les 14 jours suivant la levée du confinement lors de la reprise des activités professionnelles.

Pour les patients que vous êtes amenés à prendre en charge en EHPAD, ou en établissement médico-social, des consignes particulières sont mises en œuvre au sein de ces structures.

Prise d’anti-inflammatoires – Facteur d’aggravation

Des évènements indésirables graves liés à l’utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ont été signalés chez des patients atteints de COVID19, cas possibles ou confirmés. Nous rappelons que le traitement d’une fièvre mal tolérée ou de douleurs dans le cadre du COVID19 ou de toute autre virose respiratoire repose sur le paracétamol, sans dépasser la dose de 60 mg/kg/jour et de 3 g/jour. Les AINS doivent être proscrits.

A l’inverse, les patients sous corticoïdes ou autres immunosuppresseurs pour une pathologie chronique ne doivent pas interrompre leur traitement.

Cette recommandation doit être diffusée largement auprès de l’ensemble des professionnels de santé.

Source : DGS-Urgent du 14 mars 2020

Afin de garantir leur disponibilité, à partir du 18 mars 2020, les pharmaciens pourront délivrer sans ordonnance 1 seule boite de paracétamol (500 mg ou 1g) par patient ne présentant aucun symptôme, ou 2 boites (500 mg ou 1g) en cas de symptômes (douleurs et/ou fièvre).  La vente sur Internet des médicaments à base de paracétamol, d’ibuprofène et d’aspirine est suspendue.

Source : Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM)

Imagerie médicale pulmonaire et COVID-19
Quelles sont les indications d’imagerie et quel type d’examen réaliser ?

Devant la recrudescence récente de cas de COVID-19, les recommandations d’imagerie thoracique SIT-HAS établies en avril dernier (disponibles ici) restent d’actualité.

L’imagerie de référence est toujours le scanner thoracique sans injection dont les performances ont été confirmées par plusieurs études récentes (sensibilité et spécificité autour de 90%).

Le scanner est indiqué chez tout patient ayant un diagnostic suspecté ou confirmé de COVID-19, présentant une dyspnée ou une désaturation.

Le scanner n’est pas indiqué chez les patients eupnéiques. Il peut cependant se discuter dans certains cas particuliers selon les comorbidités (notamment HTA, obésité, diabète, immunodépression).

La quantification de l’extension des lésions possède une valeur pronostique.

La faible prévalence d’embolie pulmonaire à la présentation initiale ne justifie pas d’injecter systématiquement lors du premier scanner. Cependant, un taux de

D-dimères très élevé à l’admission (>5000 μg/L) peut justifier d’un angioscanner d’emblée. Par ailleurs, chez les patients COVID-19 présentant une aggravation de leur état respiratoire, une injection doit être réalisée pour rechercher une complication thromboembolique.

La radiographie et l’échographie thoracique ne sont pas indiquées pour le diagnostic initial de pneumonie COVID-19 car moins sensibles et moins spécifiques que le scanner. Ces deux examens ont en revanche un intérêt chez les patients de réanimation qui ne peuvent être déplacés au scanner.

Enfin il parait licite de proposer un scanner thoracique à 3 mois chez les patients ayant été hospitalisés, afin d’évaluer les lésions résiduelles.

Retrouvez toutes les informations concernant le suivi des femmes enceintes et des nouveau-nés sur la page ACCES AUX SPECIALISTES / RECOMMANDATIONS où vous retrouverez toutes les recommandations émises.

L’objectif de cette mise à jour est d’étendre la prise en charge de l’IVG par méthode médicamenteuse en ville jusqu’à 9 semaines d’aménorrhée.

La recommandation comporte deux parties :

• La stratégie médicamenteuse (pour les grossesses de moins de 7 SA, et pour les grossesses de 7 à 9 SA)
• Les conditions de prise en charge de l’IVG par méthode médicamenteuse

INFORMATION SUR LES TROD ANGINES EN PHARMACIE D’OFFICINE

Le virus SARS-Cov-2, agent du COVID-19, circule maintenant sur l’ensemble du territoire.

La transmission de la maladie se fait par l’intermédiaire de gouttelettes et par contact, direct ou indirect. Des manœuvres sur la sphère respiratoire sont susceptibles de générer un aérosol, exposant directement le soignant.

Les mesures barrière recommandées aux personnes symptomatiques sont de s’isoler et de pratiquer une hygiène des mains rigoureuse.

Des personnes présentant des signes d’infection respiratoire (fièvre, toux, dyspnée…) sont susceptibles de se présenter en pharmacie d’officine pour un mal de gorge.

RECOMMANDATION A L’ATTENTION DES MEDECINS

Il est recommandé en période épidémique du Coronavirus de ne pas rédiger d’ordonnance de dispensation conditionnelle en cas d’angine relevant d’un TROD (une ordonnance de dispensation conditionnelle est une ordonnance qui indique que la dispensation de l’antibiotique est conditionnée par le résultat du TROD, réalisé par le pharmacien d’officine).

Source : DGS Urgent du 23 mars 2020

Suite à l’arrêté paru au journal officiel le 15 mars dernier relatif aux mesures mises en place par le gouvernement pour lutter contre la propagation du coronavirus, dans le cadre d’un traitement chronique, à titre exceptionnel, lorsque la durée de validité d’une ordonnance renouvelable est expirée et afin d’éviter toute interruption de traitement préjudiciable à la santé du patient, les pharmacies d’officine peuvent dispenser, dans le cadre de la posologie initialement prévue, un nombre de boîtes par ligne d’ordonnance garantissant la poursuite du traitement jusqu’au 31 mai 2020.

Le pharmacien en informe le médecin.

Sont exclus du champ d’application du présent article les médicaments stupéfiants ou auxquels la réglementation des stupéfiants est appliquée en tout ou partie.

Ainsi, Les pharmaciens sont autorisés à délivrer la pilule contraceptive aux femmes dans l’impossibilité de faire renouveler leur ordonnance, sur simple présentation de leur ancienne ordonnance.

La maladie de Kawasaki est une maladie inflammatoire connue, qui se développe chez l’enfant, et dont les causes sont peu claires. Son déclenchement pourrait être favorisé par une infection virale aspécifique.

Il faut suspecter une maladie de Kawasaki chez un enfant ayant pendant plus de 5 jours une fièvre élevée (supérieure à 39,5°C) et non réduite par le paracétamol, et présentant d’autres signes cliniques (conjonctivite, atteinte buccopharyngée, éruption cutanée, atteinte des extrémités, adénopathies cervicales).

C’est une pathologie rare (environ 1 enfant sur 10 000), possiblement grave, mais pour laquelle on dispose de traitements. Avec une bonne prise en charge, la guérison est la plupart du temps totale en 2 mois.

Une accumulation possiblement anormale de maladies de Kawasaki a été observée par certains chercheurs et pédiatres en France et à l’étranger. Les chercheurs travaillent activement afin de savoir s’il existe un lien entre la maladie de Kawasaki et le Covid-19.

Néanmoins, la maladie de Kawasaki ne semble vraisemblablement pas être une autre présentation du Covid-19. Le Covid-19 étant une maladie virale (comme d’autres), il est donc plausible que des enfants, suite au contact avec le Covid-19, développent une maladie de Kawasaki à terme, comme c’est le cas pour les autres infections virales.

La Direction Générale de la Santé reste néanmoins vigilante et en lien permanent avec les chercheurs, les sociétés savantes et l’agence nationale de santé publique sur ce sujet.

Les patients infectés par le coronavirus bénéficient aujourd’hui de traitements symptomatiques.

Un grand essai clinique a démarré au niveau européen pour évaluer plusieurs traitements. Cet essai, dénommé DISCOVERY, a pour but d’évaluer l’efficacité et la sécurité de quatre stratégies thérapeutiques expérimentales qui pourraient avoir un effet contre le COVID-19.

Les molécules testées sont :

• le Remdesivir,
• l’association Lopinavir + Ritonavir,
• l’association Lopinavir + Ritonavir + interféron beta
• et enfin l’hydroxychloroquine.

L’essai compte inclure notamment 800 patients en France. Il y a donc de nombreuses pistes thérapeutiques potentielles, mais dont l’efficacité et l’innocuité doivent être démontrées. Pour le moment aucune n’est favorisée et, aucun traitement spécifique n’est validé.

Dans le contexte actuel d’épidémie de Covid-19, en lien avec la Coordination Normande de Soins Palliatifs (CNSP), les médecins d’équipes mobiles de soins palliatifs (EMSP) et d’unités de soins palliatifs (USP) se sont mobilisés pour mettre en place une astreinte pour « la prise en charge des patients en soins palliatifs et symptomatiques pour le Covid-19 ».

Une astreinte régionale est en place.

Elle s’adresse prioritairement aux médecins de ville et aux médecins des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, mais également aux médecins des établissements d’Hospitalisation à domicile (HAD) qui pourront accéder au médecin d’astreinte via un numéro régional unique pour la Normandie

02.14.99.00.51

Cette astreinte a pour objectif d’être une aide à prescription et à la prise de décision qui s’adresse aux médecins. Ainsi, elle n’a pas pour objectif de répondre à l’appel d’un professionnel de santé paramédical (infirmier, aide-soignante, etc.).

–          Couvre les horaires suivants :

o   Les nuits de semaine du lundi au vendredi de 18h à 8h30 le lendemain ;

o   Les samedis et dimanches et jours fériés de 8h30 à 8h30 le lendemain.

En dehors de ces horaires, une aide pour ces patients est apportée aux médecins de ville, d’EHPAD et d’HAD par les équipes mobiles de soins palliatifs et les unités de soins palliatifs de leurs territoires.

La Secrétaire d’Etat à l’égalité a lancé un plan d’actions concernant la prise en charge des victimes de violences conjugales durant le confinement. En voici les grandes lignes :

– Possibilité d’utiliser le 114 pour alerter les forces de l’ordre via un SMS.

– Financement de 20 000 nuitées d’hôtel pour les victimes et pour les auteurs afin de faciliter leur éviction. Toutefois, dans le cadre du confinement, le recours à l’hôtel sur une période non définie n’est pas nécessairement à privilégier pour les victimes accompagnées d’enfants (isolement, difficulté pour les repas, risque de retour au domicile accru). Pour ce qui est des auteurs, il est probable qu’un opérateur national soit mis en lien avec les parquets pour centraliser leurs demandes dans le cadre d’éviction mais des précisions devraient parvenir prochainement.

– un fonds d’un millions d’euros pour faire face aux besoins des associations durant le confinement (matériels divers : équipements informatiques, équipements pour les logements, déplacements, besoins renforcés en termes d’accompagnement etc).

– Dispositif d’alerte dans les pharmacies : La préfecture de région va adresser par le biais des syndicats de pharmaciens un kit avec une affiche sur les numéros d’urgence et la mention « ici vous pouvez en parler », une fiche réflexe et des flyers contenant les contacts locaux déjà relayés sur le site de la préfecture.

– Permanences dans les centres commerciaux Unibail: pour le moment la Normandie n’est pas dans la liste communiquée par le SDFE .

– Enfin, les maires ont reçu ou vont recevoir un courrier de la Secrétaire d’Etat récapitulant les différentes mesures du plan d’actions et les invitant à signaler leurs initiatives en matière de prise en charge des victimes et de prévention des violences.

Au regard de la situation sanitaire actuelle (deuxième vague de l’épidémie liée au Covid-19) et compte tenu des nouvelles connaissances scientifiques sur le coronavirus SARS-CoV-2, le HCSP actualise les recommandations de l’avis du 24 mars 2020 relatif à la prise en charge du corps d’une personne cas probable ou confirmé de Covid-19.

Concernant la mise en bière immédiate, y compris pour des personnes infectées récemment, qui priverait les proches de pouvoir voir le défunt, le HCSP n’a pas d’argument pour préconiser une telle mesure. Ce caractère « immédiat » est complexe à évaluer, tant en termes de risque infectieux qu’en termes psycho-sociaux. En effet, si le respect des précautions standard et complémentaires et des mesures organisationnelles sont à même de maîtriser le risque infectieux, l’impossibilité de voir le corps du défunt dans un délai de 24h pourrait avoir de graves conséquences psycho-sociales sur le deuil des proches.

Le HCSP émet des recommandations générales sur les mesures de précaution dites « standard » qui doivent être appliquées pour la prise en charge du corps de tout défunt, les précautions spécifiques qui s’appliquent en cas de décès d’une personne suspecte ou confirmée de Covid-19, la réalisation d’un test diagnostic virologique post-mortem (test antigénique sur un prélèvement naso-pharyngé pour un résultat immédiat).

Il détaille ensuite les étapes et les précautions à suivre par les différents professionnels intervenant auprès des défunts, selon les lieux de survenue du décès : en établissements de santé, en établissements médico-sociaux ou à domicile, et selon la contagiosité potentielle du corps. Celle-ci peut être appréciée en distinguant les décès survenant moins de 10 jours après la date des premiers signes cliniques ou du prélèvement virologique positif ou encore survenant au cours de la phase active d’excrétion du SARS-CoV-2 en milieu hospitalier, de ceux survenant au-delà de la période de contagiosité.

La spécialité pharmaceutique BAMLANIVIMAB 35 mg/mL, flacon de 20 mL, solution à diluer pour perfusion des laboratoires Eli Lilly SAS, en monothérapie est le premier anticorps monoclonal disponible en France, sous le statut d’ATU de cohorte. Il viendra compléter les mesures thérapeutiques déjà mises en place pour traiter les patients susceptibles de développer des formes graves de la COVID-19.

La prescription de ce médicament est réservée à un médecin hospitalier et son administration intraveineuse doit être réalisée dans un environnement hospitalier.
 

En pratique pour le médecin identifiant l’indication potentielle :

1-    S’assurer que le patient entre dans une des situations suivantes :

¨ chimiothérapie en cours

¨ transplantation d’organe solide

¨ allogreffe de cellules souches

¨ corticothérapie > 15 mg/jour > 21 jours

¨ immunothérapie immunosuppressive (ex : rituximab ou anti-CD20)

¨ immunodéficit acquis ou congénital

2-    Prévenir le patient que la stratégie implique une hospitalisation

3-    Appeler alors le 15 qui est selon le lieu de résidence et le parcours de soins du patient identifiera l’établissement le plus opportun et organisera une téléconférence entre le médecin traitant et le référent hospitalier pour statuer sur la situation, ceci étant organisé à heures ouvrables, en 7/7.

Les deux services des maladies infectieuses des CHU de Caen et de Rouen ont réalisé une fiche d’utilisation du BAMLANIVIMAB reprenant ces éléments.

L’administration d’anticorps monoclonaux, ayant une activité neutralisante dirigée contre la protéine spicule du SARS-CoV- 2 en empêchant la pénétration du virus dans les cellules et ainsi en luttant contre sa réplication pourrait neutraliser le virus à la phase précoce de l’infection.

Le BAMLANIVIMAB en monothérapie, est indiqué pour le traitement des formes symptomatiques légères à modérées de COVID-19 chez les adultes non hospitalisés pour Covid ayant un test virologique de détection du SARS-CoV-2 positif, et à risque élevé d’évolution vers une forme grave de COVID-19.

Pour garantir un maximum d’efficacité, ce traitement doit être initié dans un délai maximal de 5 jours après le début des symptômes. L’efficacité de ce traitement sur les variantes 20H/501Y.V2 (dite « sud-africaine ») et 20J/501Y.V3 (dite « brésilienne ») n’est pas démontrée.

La prescription de ce médicament est réservée à un médecin hospitalier et son administration intraveineuse doit être réalisée dans un environnement hospitalier.