Diagnostic / Patients à risques

La revue actualisée des études épidémiologiques françaises et internationales confirme le rôle majeur et prépondérant de l’âge dans la survenue des décès liés à la Covid–19.

Ainsi, les données d’analyse des séjours hospitaliers en France indiquent que les patients atteints de COVID–19 hospitalisés présentent un risque de décéder de la COVID–19, comparativement aux 18 à 49 ans, environ 3 fois plus élevé, s’ils sont âgés de 50 à 64 ans, 7 fois plus de risque s’ils sont âgés de 65 à 74 ans, 10 fois plus de risque s’ils sont âgés de 75 à 80 ans, et 16 fois plus de risque s’ils sont âgés de plus de 80 ans.

L’âge est également de loin le principal facteur de risque de formes graves identifié dans l’étude de cohorte nationale quasi–exhaustive portant sur 66 millions d’assurés menée par le GIS Epiphare (CNAM/ANSM). En comparaison à la population générale d’assurés, le risque d’hospitalisation pour Covid–19 est plus de 5 fois plus élevé chez les 85–89 ans comparé aux 40–44 ans et le risque de décéder au cours d’une hospitalisation pour Covid–19 est 100 fois plus élevé chez les 85–89 ans comparé aux 40–44 ans. La revue actualisée des études confirme également l’influence des comorbidités qui, si elle est marquée et significative, apparaît nettement moindre que celle de l’âge.

En particulier, les données d’analyse du PMSI ont identifié plusieurs comorbidités associées à un surrisque de décès de l’ordre de 50% à 70% (RR compris entre 1,50 et 1,70) des patients atteints de Covid–19 hospitalisés en France dont: l’immunodépression et en particulier les transplantations d’organes; les cancers; l’obésité morbide; la cirrhose hépatique; et dans une moindre mesure les pathologies rénales chroniques et le diabète.

Dans l’étude menée par le GIS-EPIPHARE, la quasi-totalité des affections chroniques étaient positivement associées à des risques accrus d’hospitalisation pour Covid-19 et de décès à l’hôpital, à l’exception de la dyslipidémie. Les associations les plus fortes étaient retrouvées pour l’hospitalisation comme pour le décès chez les personnes atteintes d’une trisomie 21, ayant bénéficié d’une transplantation rénale ou du poumon, atteintes d’une mucoviscidose, d’insuffisance rénale chronique terminale en dialyse et d’un cancer actif du poumon. L’obésité n’a cependant pas pu être valablement considérée compte tenu de la nature des données disponibles.

Ainsi, les risques d’hospitalisation et de décès associés à ces conditions sont sans commune mesure avec les risques associés à l’âge élevé. Ces données françaises viennent conforter les résultats de nombreuses études épidémiologiques menées à l’étranger y compris sur de larges cohortes de patients infectés par le SARS-CoV-2.

La HAS note cependant que l’ensemble des études épidémiologiques identifiées ont été menées dans des contextes épidémiques très différents et évolutifs (essentiellement durant la première vague de l’épidémie) et selon des méthodologies très hétérogènes; elles portent également sur des populations différentes (population générale ou population infectée) et le renseignement des comorbidités prises en compte est variable et très souvent peu précis (grandes diversité de pathologies concernées sans connaissance de l’ancienneté de la pathologie ni de sa sévérité).

Des effets de surajustements sont également à craindre. Ces limitent rendent l’interprétation et la hiérarchisation des facteurs difficiles en l’absence de méta-analyses. Cependant, les méta-analyses retrouvées sont entachées d’une forte hétérogénéité qui limitent également la portée de leurs conclusions.

Au terme de cette actualisation de la revue de la littérature, la HAS met donc à jour les comorbidités identifiées, en l’état actuel des connaissances, comme des facteurs de risque indépendant d’hospitalisation et surtout de décès liés à la Covid–19 et y apporte certaines précisions. Ainsi, les pathologies/comorbidités identifiées par la HAS comme à risque avéré d’hospitalisation ou de décès sont les suivantes:

Les pathologies déjà identifiées dans son rapport du 30 novembre à savoir:

Pour les pathologies à très haut risque de décès (RR > 3 dans la majorité des études) :

• Les personnes atteintes de trisomie 21 surtout à partir de l’âge de 40ans
• le fait d’avoir une transplantation d’organe solide ou de cellules souches hématopoïétiques
• l’insuffisance rénale chronique terminale (insuffisants rénaux dialysés)
• Pour les personnes présentant des affections préexistantes rares et graves ou des handicaps graves, le risque de formes graves ne peut être explicitement identifié à partir de la revue de la littérature. Dans ces situations, pour lesquelles il n’existe pas de preuves scientifiques suffisantes concernant l’évolution d’une maladie Covid-19 mais pour lesquelles un risque sensiblement accru est identifié par les spécialistes.

D’autres pathologies sont également à haut risque de décès (RR compris entre 1,5 et 3 dans la majorité des études):

• le diabète (de type1 et de type2), et pour lequel il apparaît que le risque associé pourrait être plus élevé chez les diabétiques plus jeunes
• l’obésité (IMC>30kg/m2), ce risque augmente avec l’IMC (IMC> 40 kg/m2) et pourrait être plus élevé chez les plus jeunes
• les cancers en particulier s’il s’agit d’un cancer récent et/ou en progression et/ou sous chimiothérapie. Les personnes atteintes de cancers hématologiques semblent plus à risque encore
• la BPCO et l’insuffisance respiratoire
• l’insuffisance cardiaque
• l’hypertension artérielle compliquée

A ces comorbidités à haut risque de décès, s’ajoutent les pathologies suivantes dont les résultats concordent désormais dans la plupart des études identifiées :

• Les maladies hépatiques chroniques et en particulier la cirrhose
• Les troubles psychiatriques
• La démence
• Les personnes présentant un antécédent d’accident vasculaire cérébral.

INFORMATION SUR LA RECONTAMINATION POTENTIELLE

Conformément à la définition de cas d’infection au SARS–CoV–2 (COVID–19), le risque de réinfection est considéré comme négligeable dans un délai de 2 mois après l’infection.

Passé ce délai, toute personne testée positive pour le SARS–CoV–2 une seconde fois constitue une suspicion de réinfection par le SARS–CoV–2 et doit faire l’objet d’une investigation. Les définitions ci–dessous précisent les critères permettant de classer une suspicion de réinfection en cas possible, probable ou confirmé de réinfection.

Pour plus d’informations sur la prise en charge de ces cas, veuillez consulter la conduite à tenir de SpF. Il est possible qu’une réinfection par un variant du SARS–CoV–2 distinct survienne dans un délai plus court, notamment si celui–ci présente un potentiel d’échappement à la neutralisation par les anticorps post–infection. A l’heure actuelle, les données épidémiologiques et cliniques manquent sur les caractéristiques des réinfections par les variants d’intérêt, notamment sur le délai de survenue de la réinfection. De fait le délai durant lequel le risque de réinfection est considéré comme négligeable n’est pas modifié à ce stade. Toutefois, ces définitions sont susceptibles d’être modifiées en fonction des informations disponibles.